MEDIAL – INDIVIDUAL/FAMILIAR
ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 01/06/2010 – ALTERADO VALORES SERVIÇOS OPCIONAIS

PLANO INDIVIDUAL (Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

Essencial
220/E*

Essencial
240/E

Essencial
240/A

Essencial
260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

Platinum
880/A

00 a 18

82,05

102,58

114,88

126,36

125,99

152,63

191,30

240,38

543,92

19 a 23

82,05

102,58

114,88

126,36

157,48

190,79

239,13

300,47

679,90

24 a 28

114,85

143,60

160,82

176,90

176,38

213,69

267,82

336,53

761,49

29 a 33

114,85

143,60

160,82

176,90

195,28

236,57

296,50

372,58

843,05

34 a 38

123,06

153,86

172,30

189,54

214,18

259,47

325,20

408,65

924,66

39 a 43

123,06

153,86

172,30

189,54

233,08

282,35

353,88

444,70

1.006,21

44 a 48

201,00

251,29

281,43

309,56

308,66

373,92

468,64

588,91

1.332,52

49 a 53

287,14

359,00

402,04

442,24

406,79

492,79

617,62

776,13

1.756,13

54 a 58

369,18

461,56

516,91

568,58

566,94

686,81

860,79

1.081,68

2.447,53

59 a +

492,07

615,21

688,99

757,86

755,90

915,72

1.147,69

1.442,20

3.263,29

FAMILIAR I
Casal, ou pai ou mãe com filhos (valores em R$ com desconto de 5%)

Faixa Etária

Essencial
220/E*

Essencial
240/E

Essencial
240/A

Essencial
260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

Platinum
880/A

00 a 18

77,94

97,45

109,13

120,04

119,69

145,00

181,74

228,36

516,73

19 a 23

77,94

97,45

109,13

120,04

149,61

181,25

227,17

285,45

645,91

24 a 28

109,11

136,42

152,78

168,05

167,56

203,00

254,43

319,71

723,42

29 a 33

109,11

136,42

152,78

168,05

185,51

224,74

281,68

353,95

800,89

34 a 38

116,91

146,16

163,69

180,06

203,47

246,50

308,94

388,22

878,43

39 a 43

116,91

146,16

163,69

180,06

221,43

268,23

336,19

422,46

955,90

44 a 48

190,95

238,73

267,36

294,08

293,23

355,22

445,21

559,47

1.265,90

49 a 53

272,79

341,05

381,94

420,13

386,45

468,15

586,74

737,32

1.668,32

54 a 58

350,72

438,48

491,06

540,15

538,60

652,47

817,75

1.027,60

2.325,15

59 a +

467,47

584,45

654,54

719,97

718,11

869,93

1.090,30

1.370,09

3.100,13

FAMILIAR II
Casal com um filho (valores em R$ com desconto de 10%)

Faixa Etária

Essencial
220/E*

Essencial
240/E

Essencial
240/A

Essencial
260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

Platinum
880/A

00 a 18

73,84

92,32

103,39

113,72

113,39

137,37

172,17

216,34

489,53

19 a 23

73,84

92,32

103,39

113,72

141,74

171,72

215,22

270,43

611,91

24 a 28

103,37

129,24

144,74

159,21

158,74

192,32

241,04

302,88

685,34

29 a 33

103,37

129,24

144,74

159,21

175,75

212,91

266,85

335,32

758,74

34 a 38

110,76

138,47

155,07

170,58

192,76

233,52

292,68

367,79

832,19

39 a 43

110,76

138,47

155,07

170,58

209,77

254,12

318,49

400,23

905,59

44 a 48

180,90

226,16

253,28

278,61

277,80

336,53

421,78

530,02

1.199,27

49 a 53

258,43

323,10

361,84

398,01

366,11

443,51

555,86

698,51

1.580,52

54 a 58

332,26

415,40

465,22

511,73

510,25

618,13

774,71

973,51

2.202,77

59 a +

442,87

553,69

620,09

682,08

680,31

824,15

1.032,92

1.297,98

2.936,96

FAMILIAR III
Casal com no mínimo dois filhos (valores em R$ com desconto de 15%)

Faixa Etária

Essencial
220/E*

Essencial
240/E

Essencial
240/A

Essencial
260/A

Class
620/E

Class
620/A

Class
640/A

Premium
840/A

Platinum
880/A

00 a 18

69,74

87,19

97,64

107,40

107,09

129,74

162,61

204,32

462,34

19 a 23

69,74

87,19

97,64

107,40

133,86

162,18

203,26

255,40

577,92

24 a 28

97,63

122,06

136,70

150,36

149,92

181,63

227,65

286,05

647,27

29 a 33

97,63

122,06

136,70

150,36

165,98

201,08

252,03

316,69

716,59

34 a 38

104,60

130,78

146,46

161,11

182,06

220,55

276,42

347,35

785,96

39 a 43

104,60

130,78

146,46

161,11

198,12

240,00

300,80

377,99

855,28

44 a 48

170,85

213,60

239,21

263,13

262,36

317,83

398,35

500,57

1.132,64

49 a 53

244,07

305,15

341,74

375,90

345,77

418,87

524,98

659,71

1.492,71

54 a 58

313,80

392,33

439,37

483,30

481,90

583,79

731,67

919,43

2.080,40

59 a +

418,26

522,93

585,64

644,19

642,52

778,36

975,54

1.225,87

2.773,80

*Produto comercializado apenas na Região Metropolitana de São Paulo.
GRUPO DE MUNICÍPIOS DO PRODUTO ESSENCIAL 220E:
São Paulo, Santo André, São Bernardo do Campo, São Caetano do Sul, Diadema, Mauá, Ribeirão Pires, Barueri, Carapicuíba, Cotia, Guarulhos, Osasco, Santana de Parnaíba, Taboão da Serra, Caieiras, Itapevi, Jandira, Itapecerica da Serra, Embu das Artes, Francisco Morato, Arujá, Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes, Santa Isabel e Suzano.

CARÊNCIAS

Alíneas

Prazo

Coberturas

A

24 h

Acidentes pessoais. Urgência e/ou emergência e intercorrências da gravidez, na forma da Resolução 13 do CONSU.

B

30 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
consultas médicas eletivas
Exames realizados em regime ambulatorial: análises clínicas; citopatologia e anatomia patológica; eletrocardiograma e eletroencefalograma simples; exames radiológicos simples (não contrastados); colposcopia e colpocitologia oncótica (papanicolau); testes e provas alérgicas.

C

90 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
Exames e procedimentos realizados em regime ambulatorial: exames simples em oftalmologia (mobilidade ocular, fundoscopia, tonometria de aplanação e mapeamento de retina); exames simples em otorrinolaringologia (ex: audiometria); fonoaudiologia (40 sessões/ano); terapia ocupacional (6 sessões/ano); consulta nutricionista (6 sessões/ano); fisioterapia ambulatorial; mamografia*; provas de função respiratória; teste ergométrico; holter; ecocardiograma simples e com doppler; densitometria óssea; ultrassonografia simples; infiltrações e punções articulares; tilt tests; exames genética: citogenética, bioquímica e molecular *; biópsias; procedimentos ambulatoriais porte anestésico zero em dermatologia; procedimentos terapêuticos ambulatoriais não cirúrgicos em: ginecologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, ortopedia e traumatologia; endoscopias digestivas alta e baixa, nasofibroscopia.

D

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
radioimunoensaio; exames de neurofisiologia; ecocardiograma simples e com doppler; exames em angiologia com doppler; fluxometria e investigação vascular ultra-sônica; exames especiais em oftalmologia; exames especiais em otorrinolaringologia; monitorização pressão arterial - MAPA; provas urodinâmicas; angiografias e arteriografias; artroscopias; tococardiografia; exames cardiovasculares em medicina nuclear diagnóstica e imunocintilografia; tomografia computadorizada; ressonância magnética; medicina nuclear; radioisótopos e cintilografia; mielografias; radiologia intervencionista; radiologia digital; procedimentos de biópsias dirigidas por tomografia, ultrassonografia ou ressonância magnética; procedimentos cirúrgicos ambulatoriais; histeroscopia diagnóstica; videolaparoscopias diagnósticas; litotripsias; inserção de dispositivo intra-uterino (DIU)*; mamotomia*, endoscopias respiratória e urológica.

E

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
procedimentos de hemodinâmica e angioplastias; procedimentos de radioterapia, quimioterapia, diálise e hemodiálise em pacientes crônicos; internações clínicas em pediatria e clínica geral, exceto as constantes da alínea F abaixo; internações cirúrgicas, inclusive em hospital-dia, exceto as constantes da alínea F abaixo;

F

180 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
internações clínicas de portadores de doenças infectocontagiosas, inclusive AIDS e suas consequências; procedimentos e internações, clínicas e cirúrgicas, relacionadas com tranplantes de rim e córnea e implantes, transplante autólogo de medula óssea; internações clínicas para tratamento de doenças crônicas, internações e tratamentos ambulatoriais em casos de psiquiatria e dependência química, assim como tratamento psicoterápico de crise em psiquiatria (12 sessões/ano); psicoterapia (12 sessões/ano);

G

300 dias

Além dos procedimentos descritos no item anterior, o beneficiário adquire direito a:
internação para parto a termo.

REEMBOLSO
O direito ao reembolso de despesas médico-hospitalares cobertas está assegurado a partir do Class 620/E.
Confira a seguir os múltiplos de reembolso de acordo com o tipo de plano:

SERVIÇO OPCIONAL

Vida Tranqüila

13,00

Vida Bem Segura

11,60

Obs: Preços por beneficiário

Tipo de Cobertura para Reembolso

Class 620E Class 620A

Class 640A

Premium 840A

Platinum 880A

Diárias e despesas hospitalares

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

6x TMS IV

Despesas com serviços ambulatoriais

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

6x TMS IV

Consultas Médicas

2x TMS IV

2x TMS IV

4x TMS IV

10x TMS IV

Exames complementares

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

6x TMS IV

Honorários médicos ambulatoriais e serviços auxiliares de terapia

2x TMS IV

2x TMS IV

3x TMS IV

6x TMS IV

Honorários médicos de internação

2x TMS IV

2x TMS IV

4x TMS IV

10x TMS IV

Tipo de Cobertura para Reembolso

Class 620E
Class 620A

Class 640A

Premium 840A

Platinum 880A

Consultas Médicas

48,00

48,00

96,00

240,00

Hemograma Completo

18,00

18,00

27,00

54,00

Eletrocardiograma

27,00

27,00

41,00

81,00

Endoscopia Digestiva

144,00

144,00

216,00

432,00

Ultra-som Pélvico

63,00

63,00

95,00

189,00

Ultra-som Obstétrico

84,00

84,00

126,00

252,00

Tomografia de Crânio

447,00

447,00

671,00

1.341,00

Ressonância Magnética de Crânio

1.080,00

1.080,00

1.620,00

3.240,00