MEDIAL – INDIVIDUAL/FAMILIAR
ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 03/11/2011 – ALTERADO VALORES INDIVIDUAL

PLANO INDIVIDUAL OU EM GRUPO (COM COPARTICIPAÇÃO)
(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

67,65

86,63

94,88

99,00

107,25

115,50

123,75

132,00

165,00

222,75

379,50

19 a 23

87,95

112,62

123,34

128,70

139,43

150,15

160,88

171,60

214,50

289,58

493,35

24 a 28

96,75

123,88

135,67

141,57

153,37

165,17

176,97

188,76

235,95

318,54

542,69

29 a 33

105,46

135,03

147,88

154,31

167,17

180,04

192,90

205,75

257,19

347,21

591,53

34 a 38

116,01

148,53

162,67

169,74

183,89

198,04

212,19

226,33

282,91

381,93

650,68

39 a 43

127,61

163,38

178,94

186,71

202,28

217,84

233,41

248,96

311,20

420,12

715,75

44 a 48

165,77

212,23

232,44

242,54

262,76

282,97

303,20

323,40

404,25

545,74

929,76

49 a 53

190,64

244,06

267,31

278,92

302,17

325,42

348,68

371,91

464,89

627,60

1.069,22

54 a 58

238,30

305,08

334,14

348,65

377,71

406,78

435,85

464,89

581,11

784,50

1.336,53

59 a +

405,90

519,78

569,28

594,00

643,50

693,00

742,50

792,00

990,00

1.336,50

2.277,00

PLANO FAMILIAR I (COM COPARTICIPAÇÃO)
(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

53,51

68,51

75,04

78,30

84,83

91,35

97,88

104,40

130,50

176,18

300,15

19 a 23

69,56

89,06

97,55

101,79

110,28

118,76

127,24

135,72

169,65

229,03

390,20

24 a 28

76,52

97,97

107,31

111,97

121,31

130,64

139,96

149,29

186,62

251,93

429,22

29 a 33

83,41

106,79

116,97

122,05

132,23

142,40

152,56

162,73

203,42

274,60

467,85

34 a 38

91,75

117,47

128,67

134,26

145,45

156,64

167,82

179,00

223,76

302,06

514,64

39 a 43

100,93

129,22

141,54

147,69

160,00

172,30

184,60

196,90

246,14

332,27

566,10

44 a 48

131,11

167,86

183,86

191,85

207,84

223,82

239,80

255,77

319,74

431,62

735,36

49 a 53

150,78

193,04

211,44

220,63

239,02

257,39

275,77

294,14

367,70

496,36

845,66

54 a 58

188,48

241,30

264,30

275,79

298,78

321,74

344,71

367,68

459,63

620,45

1.057,08

59 a +

321,06

411,06

450,24

469,80

508,98

548,10

587,28

626,40

783,00

1.057,08

1.800,90

FAMILIAR II (COM COPARTICIPAÇÃO)
(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

57,20

73,24

80,21

83,70

90,68

97,65

104,63

111,60

139,50

188,33

320,85

19 a 23

74,36

95,21

104,27

108,81

117,88

126,95

136,02

145,08

181,35

244,83

417,11

24 a 28

81,80

104,73

114,70

119,69

129,67

139,65

149,62

159,59

199,49

269,31

458,82

29 a 33

89,16

114,16

125,02

130,46

141,34

152,22

163,09

173,95

217,44

293,55

500,11

34 a 38

98,08

125,58

137,52

143,51

155,47

167,44

179,40

191,35

239,18

322,91

550,12

39 a 43

107,89

138,14

151,27

157,86

171,02

184,18

197,34

210,49

263,10

355,20

605,13

44 a 48

140,15

179,44

196,50

205,06

222,15

239,25

256,34

273,43

341,77

461,40

786,06

49 a 53

161,17

206,36

225,98

235,82

255,47

275,14

294,79

314,44

393,04

530,61

903,97

54 a 58

201,46

257,95

282,48

294,78

319,34

343,93

368,49

393,05

491,30

663,26

1.129,96

59 a +

343,20

439,44

481,26

502,20

544,08

585,90

627,78

669,60

837,00

1.129,98

1.925,10

VALORES FIXOS DE COBRANÇA POR GRUPO DE BENEFÍCIOS (VALORES COBRADOS POR EVENTO)

Níveis

De 100 a 200

De 300 a 700*

800*

Tabela Fatores Regulação

COPRC4

COPRC5

COPRC6

Consultas Eletivas em Clinicas

15,00

30,00

X

Consulta Hospitalar PS

25,00

50,00

150,00

Exames Básicos**

5,00

10,00

20,00

Exames Especiais

30,00

60,00

120,00

Procedimentos Básicos**

10,00

20,00

40,00

Procedimentos Especiais

30,00

60,00

150,00

Internação

X

400,00

1.500,00

PROCEDIMENTOS LIBERADOS EM GRUPO

Psicoterapia

10,00

10,00

10,00

Fonaudiologia

9,00

9,00

9,00

Fisioterapia

4,00

4,00

4,00

* Nos níveis 300 ou superiores, cobrança isenta em Hospitais e Centros Médicos da rede especial. **Cobrança por evento, exceto naqueles liberados em grupo.

DENTAL PESSOA FÍSICA

Individual ou em Grupo

30,80

Familiar I ou II

30,80