MEDIAL – INDIVIDUAL/FAMILIAR

ÚLTIMA ALTERAÇÃO: 06/03/2012 – ALTERADO VALORES, INCLUSÃO FAMILIAR III e REDE CREDENCIADA

PLANO INDIVIDUAL OU EM GRUPO (COM COPARTICIPAÇÃO)

(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

56,83

72,77

79,70

83,16

90,09

97,02

103,95

110,88

138,60

187,11

318,78

19 a 23

73,88

94,60

103,61

108,11

117,12

126,13

135,14

144,14

180,18

243,24

414,41

24 a 28

81,27

104,06

113,97

118,92

128,83

138,74

148,65

158,55

198,20

267,56

455,85

29 a 33

88,58

113,43

124,23

129,62

140,42

151,23

162,03

172,82

216,04

291,64

496,88

34 a 38

97,44

124,77

136,65

142,58

154,46

166,35

178,23

190,10

237,64

320,80

546,57

39 a 43

107,18

137,25

150,32

156,84

169,91

182,99

196,05

209,11

261,40

352,88

601,23

44 a 48

139,23

178,29

195,27

203,74

220,71

237,70

254,67

271,63

339,56

458,39

781,00

49 a 53

160,11

205,03

224,56

234,30

253,82

273,36

292,87

312,37

390,49

527,15

898,15

54 a 58

200,14

256,29

280,70

292,88

317,28

341,70

366,09

390,46

488,11

658,94

1.122,69

59 a +

340,98

436,62

478,20

498,96

540,54

582,12

623,70

665,28

831,60

1.122,66

1.912,68

PLANO FAMILIAR I (COM COPARTICIPAÇÃO)

(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

44,94

57,55

63,03

65,77

71,25

76,73

82,22

87,70

109,62

147,99

252,13

19 a 23

58,42

74,82

81,94

85,50

92,63

99,75

106,89

114,01

142,51

192,39

327,77

24 a 28

64,26

82,30

90,13

94,05

101,89

109,73

117,58

125,41

156,76

211,63

360,55

29 a 33

70,04

89,71

98,24

102,51

111,06

119,61

128,16

136,70

170,87

230,68

393,00

34 a 38

77,04

98,68

108,06

112,76

122,17

131,57

140,98

150,37

187,96

253,75

432,30

39 a 43

84,74

108,55

118,87

124,04

134,39

144,73

155,08

165,41

206,76

279,13

475,53

44 a 48

110,08

141,01

154,41

161,13

174,57

188,00

201,45

214,87

268,58

362,59

617,71

49 a 53

126,59

162,16

177,57

185,30

200,76

216,20

231,67

247,10

308,87

416,98

710,37

54 a 58

158,24

202,70

221,96

231,63

250,95

270,25

289,59

308,88

386,09

521,23

887,96

59 a +

269,64

345,30

378,18

394,62

427,50

460,38

493,32

526,20

657,72

887,94

1.512,78

FAMILIAR II (COM COPARTICIPAÇÃO)

(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

48,04

61,52

67,38

70,31

76,17

82,03

87,89

93,74

117,18

158,19

269,51

19 a 23

62,45

79,98

87,59

91,40

99,02

106,64

114,26

121,86

152,33

205,65

350,36

24 a 28

68,70

87,98

96,35

100,54

108,92

117,30

125,69

134,05

167,56

226,22

385,40

29 a 33

74,88

95,90

105,02

109,59

118,72

127,86

137,00

146,11

182,64

246,58

420,09

34 a 38

82,37

105,49

115,52

120,55

130,59

140,65

150,70

160,72

200,90

271,24

462,10

39 a 43

90,61

116,04

127,07

132,61

143,65

154,72

165,77

176,79

220,99

298,36

508,31

44 a 48

117,70

150,74

165,06

172,26

186,60

200,98

215,34

229,65

287,07

387,57

660,29

49 a 53

135,36

173,35

189,82

198,10

214,59

231,13

247,64

264,10

330,13

445,71

759,33

54 a 58

169,20

216,69

237,28

247,63

268,24

288,91

309,55

330,13

412,66

557,14

949,16

59 a +

288,24

369,12

404,28

421,86

457,02

492,18

527,34

562,44

703,08

949,14

1.617,06

FAMILIAR III (COM COPARTICIPAÇÃO)

(Taxa de Adesão R$ 15,00)

Faixa Etária

100

200

300

400

500

600

700

800

QC

QC

QP

QC

QP

QC

QP

QP

QP

QP

QP

00 a 18

51,14

65,49

71,73

74,84

81,08

87,32

93,56

99,79

124,74

168,40

286,90

19 a 23

66,48

85,14

93,25

97,29

105,40

113,52

121,63

129,73

162,16

218,92

372,97

24 a 28

73,13

93,65

102,58

107,02

115,94

124,87

133,79

142,70

178,38

240,81

410,27

29 a 33

79,71

102,08

111,81

116,65

126,37

136,11

145,83

155,54

194,43

262,48

447,19

34 a 38

87,68

112,29

122,99

128,32

139,01

149,72

160,41

171,09

213,87

288,73

491,91

39 a 43

96,45

123,52

135,29

141,15

152,91

164,69

176,45

188,20

235,26

317,60

541,10

44 a 48

125,29

160,45

175,74

183,35

198,63

213,93

229,21

244,47

305,60

412,56

702,89

49 a 53

144,08

184,52

202,10

210,85

228,42

246,02

263,59

281,14

351,44

474,44

808,32

54 a 58

180,10

230,65

252,63

263,56

285,53

307,53

329,49

351,43

439,30

593,05

1.010,40

59 a +

306,84

392,94

430,38

449,04

486,48

523,92

561,36

598,74

748,44

1.010,40

1.721,40

VALORES FIXOS DE COBRANÇA POR GRUPO DE BENEFÍCIOS (VALORES COBRADOS POR EVENTO)

Níveis

De 100 a 200

De 300 a 700*

800*

Tabela Fatores Regulação

COPRC4

COPRC5

COPRC6

Consultas Eletivas em Clinicas

15,00

30,00

30,00

Consulta Hospitalar PS

25,00

50,00

150,00

Exames Básicos**

5,00

10,00

20,00

Exames Especiais

30,00

60,00

120,00

Procedimentos Básicos**

10,00

20,00

40,00

Procedimentos Especiais

30,00

60,00

150,00

Internação

X

400,00

1.500,00

DENTAL PESSOA FÍSICA

Individual ou em Grupo

30,80

Familiar I ou II

30,80